Medicina Basada en Evidencias - Introducción

¿Qué es Medicina Basada en Evidencias? : 1 ¿Qué es Medicina Basada en Evidencias?

Conocimiento médico creciente : 2 Conocimiento médico creciente 27Kg de Guías clínicas Nuevos artículos diarios 3,000 En Medline 1,000 Ensayos clínicos controlados 46

Crecimiento del Conocimiento : 3 Crecimiento del Conocimiento

Cuanto leemos en la práctica clínica? : 4 Cuanto leemos en la práctica clínica? 1/2 hora o menos/semana: 3% 1 hora: 46%* 1 1/2 horas: 23% 2 horas: 20% 3 horas o más: 8%

De donde obtenemos el conocimiento? : 5 De donde obtenemos el conocimiento? Informada Observada % % Fuente impresa: 62 27 General/libros de especialidad 25 3 Libros farmacológicos 14 9 Journals 18 7 Compañias farmacéuticas 1 1 Resúmenes propios 4 7 Fuentes Humanas 33 53 Gorman P et al. Bull Med Libr Assoc 1994; 82(2): 140-6

Estrategia Educativa : 6 Estrategia Educativa Pláticas con expertos, no médicos generales Sujetos de estudio seleccionados por otros Habitualmente relacionados con atención secundaria Frecuentemente acerca de temas con los que nos sentimos cómodos Conferencias largas Poco seguimiento

Cuantos pacientes vemos : 7 Cuantos pacientes vemos 100 - 200 consultas a la semana 5,000 -10,000 por año Difícilmente sabemos si estamos haciendo lo correcto para todos los casos Uno confía en la experiencia (la propia) Utilizamos 2 millones de piezas de información de nuestra memoria

Estamos haciendo bien las cosas? : 8 Estamos haciendo bien las cosas? en 1994 17% de los médicos generales pensaban que la aspirina no influía en la sobrevida de pacientes con IAM (evidence 1998) Variabilidad en la prescripción, uso de pruebas diagnósticas y vigilancia de enfermedades crónicas

Porqué usar la Medicina Basada en Evidencias en el cuidado médico? : 9 Porqué usar la Medicina Basada en Evidencias en el cuidado médico? Demasiados pacientes Demasiados problemas Demasiados journals Sobrecarga de información Poco tiempo para leer Leo lo que me agrada Evito temas difíciles

Que es Medicina Basada en Evidencias? : 10 Que es Medicina Basada en Evidencias? Veo un paciente Hago una pregunta Busco la mejor evidencia para responder a la pregunta Evalúo la evidencia Aplico la evidencia Vigilo el cambio

Preguntas estructuradas – Para qué molestarse? : 11 Preguntas estructuradas – Para qué molestarse? Que piensas de los inhibidores de ECA y la enfermedad coronaria Tu sabes de inhibidores de ECA…podrías buscarlo? Inhibidores de ECA y enfermedad cardíaca…2,755 articulos en Medline a través de PubMed Necesidad de estructurar la pregunta

Slide 12 : 12 Preguntas de fondo Preguntas básicas Experiencia con la enfermedad

Para que la respuesta sea útil, la pregunta debe estar bien orientada y estructurada en las 4 partes de su " anatomía " : 13 Para que la respuesta sea útil, la pregunta debe estar bien orientada y estructurada en las 4 partes de su " anatomía " Definir el paciente o problema central; Definir la intervención o exposición; Definir la comparación cuando sea relevante; Definir el (o los) desenlaces de interés.

Como reconocer y formular preguntas clínicas cuando aparecen? : 14 Como reconocer y formular preguntas clínicas cuando aparecen? Ponga atención a las preguntas que espontáneamente se le ocurren. Escuche la pregunta detrás de la pregunta Que puedo usar para un esguince Que resultará Es mejor un antiinflamatorio tópico que el paracetamol para permitir regresar a la actividad deportiva después de una semana?

Y si muchas preguntas aparecen? : 15 Y si muchas preguntas aparecen? Los pacientes pueden tener varios problemas activos Múltiples preguntas acerca de diagnóstico, pronóstico o tratamiento para cada problema Las preguntas pueden ser demasiadas, solo trate de resolver una. Que es lo mas importante para el paciente ahora? Cual pregunta que, al ser contestada beneficiará mas al paciente?

Pregunta de tres partes : 16 Pregunta de tres partes 1. En adultos con enfermedad cardíaca 2. ..la adición de inhibidores de ECA al tratamiento 3. ..reduce la mortalidad intervención – buscando mejorar tratamiento desenlace - mortalidad (puede ser morbilidad)

Ejercicio 5 Mins : 17 Ejercicio 5 Mins Caso clínico Pregunta frecuente o importante Estructura Problema masc 44 años EAD 80 años dolor precordial dolor rodilla Intervención ECG AINE tópico Comparador Aine Oral Desenlace Excluir menor IAM Dolor

Cual es la mejor evidencia? : 18 Cual es la mejor evidencia? Un amigo me dijo Un grupo de maestros Serie de casos Revisión sistemática Estudio de cohortes Ensayo clínico controlado Caso http://cebm.jr2.ox.ac.uk/docs/levels.html

Búsqueda de la Evidencia : 19 Búsqueda de la Evidencia Bases de datos correcta(s) Alta sensibilidad Comodines * ? MESH (medical subject headings) Artículos relacionados Limite la búsqueda (limites) ie Revisiones Sistemáticas Idioma, humanos, adultos, etc

Plan de Búsqueda : 20 Plan de Búsqueda

Evalúe la evidencia : 21 Evalúe la evidencia Mas fácil si alguien ya lo ha hecho Journal of Evidence-Based Medicine American College of Physicians journal Cochrane database Tome un curso de estadística básica Ingrese (o forme) un club de lectura crítica

Evalúe utilizando la Guia de JAMA ¨Evidence-Based Medicine Working Group¨ : 22 Evalúe utilizando la Guia de JAMA ¨Evidence-Based Medicine Working Group¨ Son los resultados válidos? Cuales son los resultados? Los resultados me ayudarán para atender a mis pacientes? http://medicine.ucsf.edu/resources/guidelines/users.html

Nuevo Tratamiento, requerimientos mínimos : 23 Nuevo Tratamiento, requerimientos mínimos Modo de acción bien definido. Probado en enfermedad bien definida. Tiempo de acción vigilado. El efecto del medicamento debe ocurrir de manera constante en muchos casos. La experimentación deberá provenir de humanos.. Probarlo en un ratón o león no demuestra que será util en el hombre

Tipos de profesionales de la salud : 24 Tipos de profesionales de la salud Buscadores de Evidencias Usuarios de Evidencias Generadores de Evidencias Ignorantes de Evidencias

Información Actual : 25 Información Actual

Que es lo que quiero : Que es lo que quiero No tener que meterme en demasiados papeles No meterme a Internet con Medline Tener un índice de la fuerza de la evidencia Tener una respuesta de una sola palabra Ver preguntas que ya tienen respuesta El conocimiento médico en 15 segundos

“Critically Appraised Topic”Tópico Criticamente Evaluado : 27 “Critically Appraised Topic”Tópico Criticamente Evaluado Título declarativo Pregunta Nombre del artículo Términos de búsqueda Diseño Escenario Pacientes Intervención Medidas desenlace Resultados Tabla Conclusion Comentario

Slide 28 : 28 A suspicious breast lump in a young woman is not necessarily cancer. Citation/s: Seltzer M, The significance of Breast Complaints as correlated with age and breast cancer. Am Surg 1992 58(7) 413-7Three-part Clinical Question: In women presenting with breast lumps what is the likilehood that the lump is a cancer?Search Terms: MESH Breast-neoplasms/diagnosis, predictive value of tests, lump. 2 articles selected The Study Patients: Women ( 93% white) presenting at the author's personal practice between 1987 and 1990 in New Hersey, USA.Prognostic Factor: Breast Lump clinically needing biopsy and patients accepting referral (n=399)The Outcome: Breast CancerThere was a well-defined sample at a uniform (early) stage of illness. Follow-up was long enough; follow-up was complete. Can't tell if there were blind, objective outcome criteria. Adjustment was made for other prognostic factors. There was no validation in an independent test-set of patients. Comments: This is an American study that is only one doctor's practice. However it is similar to findings from another study in this cat bank. Appraised by: Dr M DawesCEBM; 22 August 2000Email: martin.dawes@cebm.jr2.ox.ac.ukUpdate By: When new data published - August 2001

Global Medical Knowledge Database (Alex) : 29 Global Medical Knowledge Database (Alex) Base de datos (indice) de preguntas Ligado a las respuestas (indizado) Si/ No/Puede ser Fuerza de la evidencia Mostradas a manera de MBE (CAT - Critically Appraised Topic) Objectivo, Diseño, Sitio, Pacientes, Intervención, Resultados, Conclusión, Comentario Fecha/ quien evaluó

Slide 30 : 30

Objetivos de Alex : 31 Objetivos de Alex Evaluar artículos acerca de problemas comunes o serios Traducirlos a preguntas contestadas Tener una base de datos de preguntas ordenadas por tema, tópico, medicamento, palabra clave, etc. Tener evidencia evaluada en dentro de 15 segundos Directo en la computadora

Software para generar conocimiento : 32 Software para generar conocimiento

Como funcionará? : 33 Como funcionará? Si 1% de los profesionales la salud De todo el mundo Escribiera dos CAT’s por año Tendríamos a gran base de datos!! Requiere revisión experta, actualización, libre acceso y vesiones en papel. Este es el futuro……..