| Slide 1 : Ambas radiografías de tórax corresponden a enfermos con tuberculosis. El patrón radiológico es de tipo nodular difuso, con predominio en campos pulmonares superiores. Los nódulos son de mediano tamaño, teniendo pocos milímetros de diámetro. En una de las radiografías se observan cavidades de halo fino, que son características de esta forma de tuberculosis. Las mismas se constituyen por insuflación de una pequeña cavidad, creada al eliminarse por vía brónquial el caseum contenido en uno de los múltiples nódulos descritos.
El diagnóstico de tuberculosis se sospecha por el cuadro clínico-radiológico, pero debe ser confirmado por la identificación de Mycobacterium tuberculosis. El hallazgo de bacilos ácido-alcohol-resistentes (BAAR) en el examen directo del esputo es altamente aproximativo del diagnóstico etiológico y suficiente para iniciar el tratamiento específico. Si el paciente no expectora o la baciloscopía es negativa, se recurre a la fibrobroncoscopía con cepillado bronquial para obtener material. de estudio. Aunque esta técnica tiene un mayor rendimiento diagnóstico el resultado del directo puede ser negativo en esta forma de tuberculosis, debiendo esperarse 60 días para obtener el resultado del cultivo. Si bien actualmente hay métodos más rápidos de diagnóstico, aun no están disponibles en nuestro medio.
Como las condiciones del enfermo generalmente no permiten esperar tanto tiempo, frente a un cuadro clínico-radiológico compatible y si no se demuestra otra etiología responsable, se decide iniciar el triple plan pautado por la CHLA. Una vez iniciado el tratamiento empírico se le debe proseguir por lo menos dos meses. Después de este tiempo, con el resultado del cultivo y la evolución del enfermo, se replantea la continuidad o no del mismo. El mecanismo tisiogénico de esta forma de tuberculosis es de siembra linfo-hemática. Desde etapas tempranas de la infección primaria el microorganismo pasa a la sangre difundiéndose a todos los órganos. Lo habitual es que el sistema inmune frene la infección y no se desarrolle enfermedad. Pero si por variadas causas, hay un deterioro de la inmunidad celular, sucede lo observado en estos enfermos. Como en el momento actual una causa frecuente de inmunodepresión celular es la infección por el VIH, frente a una tuberculosis es necesario solicitar el estudio serológico para ese virus. |
| Slide 2 : Caso1 |
| Slide 3 : Caso1 |
| Slide 4 : Paciente de 52 años, con antecedentes de tuberculosis pulmonar hace 15 años. Cursó asintomático hasta el momento actual en que consulta por hemoptisis. En la radiografía de tórax se observa el desplazamiento del mediastino hacia la izquierda y lesiones pulmonares de ambos campos pulmonares superiores, mayores a izquierda. La tráquea no solo está desplazada a izquierda sino que está incurvada, es lo que se conoce como traqueoescoliosis. Es característico observarla cuando hay secuelas fibrosas tuberculosas del lóbulo superior que la traccionan.
La opacidad del tercio superior izquierdo tiene un borde inferior constituido por una línea curva de concavidad inferior que corresponde a la cisura horizontal traccionada por fibrosis. En la parte inferior de esa opacidad hay una imagen redondeada más clara. Puede interpretarse esa imagen como una lobitis superior retráctil y excavada. En el tercio superior del pulmón derecho se observan trazos y nódulos. La TAC de tórax pone de manifiesto el desplazamiento de la tráquea y la extensa destrucción parenquimatosa.
La hemoptisis en un enfermo con secuelas tuberculosas puede responder a varias causas: 1) brinquiectasias, 2) sangrado de aneurismas venosos de la pared cavitaria, 3) reactivación de la tuberculosis, 4) aspergiloma intracavitario. |
| Slide 5 : Caso2 |
| Slide 6 : Caso2 |
| Slide 7 : Caso2 |
| Slide 8 : Neumotórax derecho a presión en el cual el pulmón de ese lado está colapsado totalmente hacia el hilio y el mediastino se está desplazando hacia la izquierda. |
| Slide 9 : Además de una amplia cámara de neumotórax al lado izquierdo se observa en la base de este hemitórax una sombra homogénea de límite superior horizontal. Se trata de un neumotórax con acumulación de líquido pleural o hidroneumotórax. |
| Slide 10 : En este caso se observa un velamiento homogéneo total del hemitórax izquierdo y un desplazamiento del mediastino Y corazón hacia la derecha, todo lo cual indica un derrame pleural masivo. |
| Slide 11 : La primera impresión es que el diafragma derecho se encuentra ascendido. Sin embargo, la historia del paciente y el desplazamiento del vértice de la supuesta cúpula diafragmática hacia la pared lateral del tórax, hicieron sospechar un derrame infrapulmonar. |
| Slide 12 : En esta posición, el líquido que estaba acumulado entre pulmón y diafragma se desplaza, por efecto de la fuerza de gravedad, a la parte más baja de la cavidad pleural y se ve como una capa o franja homogénea de más o menos 2 cm de espesor sobre la pared costal derecha. |
| Slide 14 : Caso 1. varón de 58 años, subfebril, que consulta por constipación y dolor suprapúbico, sin poliaquiuria ni disuria. Examen físico sin hallazgos destacables. Se efectúa enema baritada de doble contraste que demuestra enfermedad diverticular del colon sigmoideo, con varios divertículos de 5 a 6 mm, uno de ellos mide 12 mm de diámetro y es sensible a la compresión durante la fluoroscopía televisada (Figura 2). Fue tratado como diverticulitis con reposo, régimen alimentario y antibióticos. A las tres semanas se intensifica su dolor abdominal suprapúbico, motivo por el cual se efectúa una tomografía computada de abdomen y pelvis (Figura 3). Se comprobó en ésta un crecimiento del más grande de los divertículos sigmoideos y se operó con buen éxito efectuándose diverticulectomía mediante resección segmentaria del sigmoides con anastomosis término-terminal en un tiempo. |
| Slide 15 : Figura 2 a,b. Caso 1. a) Enema baritada que demuestra divertículos del colon sigmoides, varios de 5 mm de diámetro (flechas largas) y uno más grande de 12 mm (flecha corta). b) Proyección localizada. |
| Slide 17 : Se trata de paciente masculino de 63 años, proveniente de Caracas, quien refiere inicio de su enfermedad hace 4 meses, cuando presenta disfonia, antecedentes de infarto cardiaco hace 10 años y de tos con expectoración crónica, "relacionados a su anterior hábito tabaquico arraigado".
Evaluado y tratado de la disfonia por especialistas durante tres meses sin obtener mejoría, hasta que realizan radiología del tórax y estudios tomograficos por el hallazgo de imagen de aspecto tumoral en el campo superior del pulmón izquierdo. A su decisión se traslada a este hospital para tratamiento.
A su ingreso también observamos la osteoartopatia distrofica distal (dedos en palillo de tambor y uñas en vidrio de reloj) , caracteristica presente en un alto porcentaje de neoplasia pulmonares. |
| Slide 19 : Corte Tomográfico "A"
en tercio superior del tórax:
Corte por encima de la lesión: Parenquima pulmonar de aspecto normal traquea normal, sin evidencia de adenopatias paratraqueales. |
| Slide 20 : Corte Tomográfico "B"
en tercio superior del tórax:
Corte a nivel de la lesión: Lesión pulmonar, redondeada, sólida y de bordes irregulares, espiculados, de tamaño aproximado 3 x 4 cm. adosada aparentemente a la pared torácica posterior |
| Slide 21 : Corte Tomográfico "C"
a nivel supracarinal:
Flecha Blanca/negra: Tercio inferior de la lesión tumoral, sólida mal definida en sus bordes y se define en su ubicación segmentaria. |
| Slide 22 : Corte Tomográfico "D"
nivel tercio medio del tórax.
hilear pulmonar
Flecha Negra: Hileo pulmonar sin adenopatias. ventana aorto pulmonar de aspecto normal.
Borde pleural normal, sin colecciones o derrame pleural. |
| Slide 23 : Paciente masculino, venezolano, 28 años de edad, procedente de Guatire, Edo. Miranda, antecedentes de Insuficiencia renal por nefropatia crónica, durante un procedimiento de canulación de vena subclavia derecha para colocación de catéter de hemodiálisis, se produjo un neumotórax derecho accidental con derrame pleural hemorrágico.
Realizaron toracentesis repetida y colocación de drenaje pleural con tubo de tórax, que retiraron posteriormente por no drenar contenido y no lograr mejoría de su cuadro clínico.
Mas luego presenta cuadro de dificultad respiratoria, fiebre alta precedida de escalofríos y dolor torácico.
Quince días después, es referido a este hospital para diagnóstico y tratamiento. |
| Slide 24 : Rx. Tórax PA. al momento de su Ingreso. radiopacidad difusa del hemitórax derecho, engrosamiento pleural severo con colapso parcial pulmonar, retracción mediastinal hacia la derecha, disminución de los espacios intercostales, borramiento de los senos costo-frénicos derechos. Aumento compensatorio del volumen pulmonar y del hemitórax izquierdo. |
| Slide 25 : Radiología Pos - operatorio mediato:
Pulmón dercho expandido, ventilado.
Persiste uno de los tubos torácicos a sello de agua, al 8° día por drenaje serohemático en el sistema.
La radiopacidad del hemitórax, requiere de varios meses para desaparecer. |
| Slide 26 : Paciente masculino de 28 años de edad, venezolano, quien sufrió, hace doce días, herida punzo penetrante en 6to. espacio intercostal derecho, línea para esternal, le fueron practicados estudios radiológicos del tórax que demostró una imagen de derrame pleural derecho, un tubo para drenaje torácico fue colocado drenando unos 300 cc. de liquido hemorrágico, el cual fue retirado a los dos días y el paciente egresó del hospital en aparentes buenas condiciones. |
| Slide 27 : La radiografía del tórax PA:
A su primer ingreso muestra.
- (a) - Un aumento de densidad que borra tenuemente la linea diafragmática derecha en el seno costofrénico externo , y superiormente (b), se encuentra bien delimitada.
característico de:
derrame pleural sub pulmonar.
En este caso en particular debido a su antecedente:
Hemotórax sub pulmonar |
| Slide 28 : Posteriormente comienzan los síntomas de dificultad respiratoria progresiva y mareos, motivo por el cual consulta de nuevo a los 12 días de su egreso, presentando signos de derrame pericárdico e ingurgitacion yugular, un estudio radiológico del tórax y otros exámenes paraclínicos son efectuados, el diagnóstico de taponamiento cardíaco por herida de arma blanca en tórax es establecido. |
| Slide 29 : Rx Tórax PA. 12 días mas tarde.
- (a) - Derrame pleural derecho.
Radiopacidad basal derecha homogénea de concavidad superior, que borra el hemidiafragma, el seno costofrénico derecho, anterior y el cardiofrénico.
- (b) - Derrame pericárdico.
Aumento del diametro trasverso de la silueta cardíaca con aspecto de bota.
- (c) - Hipertensión arterial pulmonar.
Radiopacidad parahilear bilateral, de aspecto trabecular de origen vascular |
| Slide 30 : El Paciente ingresa en el HD II DE ”Libertad” al ser transferido de una Clínica de la ciudad de Quevedo. Luego de sufrir lesión por impacto de proyectil de arma de fuego en el brazo izquierdo el mismo que le provoca heridas en la región anterior y posterior del tercio medio del mismo, siendo los orificios de entrada y salida del proyectil que a su vez provoca deformidad con gran impotencia funcional, además de abundante sangrado.
Examen Físico:
Paciente de sexo masculino cuya edad aparente concuerda con la real, conciente, orientado témporo-espacialmente, ambulatorio, fascies pálida, psicoexpresiva de dolor, mucosas orales secas,
campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardiacos normales, pero se detecta taquicardia, abdomen suave depresible, no doloroso, no presencia de visceromegalias. Viene con una férula posterior de yeso
en el miembro toráxico izquierdo, apósitos empapados de sangre orificio de entrada de proyectil en el tercio medio del brazo en la región anterior de 1 cm. de diámetro y gran herida con abundante cantidad de tejido desvitalizado en el músculo tríceps con exposición ósea disminución del pulso periférico y caída de la mano y muñeca |
| Slide 32 : EVOLUCION
El día del ingreso, el enfermo es llevado a quirófano, previa evaluación del estado general, exámenes de sangre prequirúrgicos y evaluación de Imágenes radiológicas en la que se aprecia una fractura segmentaria de la diáfisis humeral desplazada. Se realiza la primera limpieza quirúrgica,
Desbridamiento y colocación de un fijador externo para dar estabilidad a la fractura |
| Slide 34 : FIG. 3. A) Pseudoartrosis inviable del tercio inferior de tibia y peroné. |
| Slide 35 : Vista radiográfica oblicua después de realizada resección del foco, reducción, fijación externa e injerto óseo de banco y decorticación. |
| Slide 36 : C) Radiografía anteroposterior transoperatoria. |
| Slide 37 : D) Pseudoartrosis totalmente consolidada a los 5 meses de evolución. |
| Slide 38 : Paciente de 30 años de edad, sexo femenino, raza blanca, con diagnóstico de una polibraquisindactilia que afecta ambas manos y pies. Las deformidades originales de las manos pueden haber sufrido modificaciones, pues la paciente fue operada en 4 ocasiones durante su niñez.
Examen físico (fig. 2): en la mano derecha existe disminución de la profundidad de la primera comisura, rigidez interfalángica proximal y distal del II y III dedos y acortamiento y fusión del IV y V dedos; en la mano izquierda, presencia de 6 dedos, disminución de la profundidad de la primera comisura, deformidad angular y acortamiento del II dedo, fusión del III con el IV, ausencia de las falanges media y distal del V dedo y el VI dedo normal. |
| Slide 39 : Fig. 2. Paciente No. 2, polibraquisindactilia familiar bilateral en una mujer de 30 años. |
| Slide 40 : Examen radiográfico (fig 3): la mano derecha presenta pérdida del cartílago de las articulaciones interfalángicas proximal y distal del II dedo y sinostosis de los metacarpianos del IV y V dedos; la mano izquierda presenta una falange proximal delta del II dedo y angulación cubital de éste, un IV metacarpiano aberrante y articulado con la diáfisis del V. En ambos pies presenta sindactilia de todos los dedos. Fig. 3. Paciente No. 2, radiolografía que muestra múltiples malformaciones. |
| Slide 41 : Mujer de 73 años que acude a urgencias por clínica compatible con obstrucción intestinal baja, ya que presenta dolor abdominal difuso, vómitos fecaloideos e imposibilidad de expulsión de gases y heces desde hace 5 días. Se practica tacto rectal, se extrae fecaloma impactado, y se aplican enemas de limpieza. A pesar de ello la clínica persiste. Al repetir el tacto rectal profundo encontramos una dificultad a punta de dedo difícil de explorar de esta forma. Se intenta colocación de sonda rectal y de Fouché resultando ineficaces ambos.Se decide realizar enema de Gastrografín mediante la técnica descrita. Se encuentra en la primera radiografía un relleno casi completo de ampolla rectal, posteriormente se va rellenando el sigma, comprobando que existe una gran redundancia en esta porción intestinal. Finalmente se rellena casi por completo y se visualiza parte colon descendente sin mostrar anormalidades. Se mantiene la solución hidrosoluble un tiempo prudencial, buscando el efecto hipersosmolar. Al cabo de varias horas y con medidas conservadoras (dieta absoluta, sonda nasogástrica aspirativa y nuevo enema de limpieza) logramos revertir la suboclusión, pudiéndose dar de alta por mejoría clínica y control posterior para estudio en consultas. |
| Slide 43 : Paciente mujer de 61 años de edad, que consulta por diarrea mucosa de un mes de evolución, sin perdida de peso, asociado a rectorragias intermitentes. Molestias abdominales difusas, sin relación con la ingesta. Sin otros sintomas de interés. Diabetes y HTA controladas. |
| Slide 45 : Ante el cuadro descrito se planteó en primer lugar la posibilidad de un proceso a nivel de cólon. El enema opaco mostró una imágen patológica, con disminución del contraste e irregularidad a su paso por el sigma distal (flechas amarillas)(flecha azul para visualizar divertículo), que se repetía en diversas proyecciones. Se realizó colonoscopia, siendo con tumoración a ese nivel. La anatomía patológíca fue compatible con adenocarcinoma. |